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L’ischémie aigue des membres : Comment La Gérer Particulièrement durant cette pandémie du Covid 19 ?

L’ischémie aigue des membres(IAM) est la conséquence d’un arrêt circulatoire brutale secondaire à une occlusion soudaine d’une artère. Il s’ensuit une absence totale de la perfusion tissulaire.L’IAM est une urgence médico-chirurgicale extrême, exigeant un diagnostic précoce et un traitement rapide sinon elle exposerait aux amputations majeures et aux décès.
1.Quelles Sont Les Causes Des IAM ?
Elles peuvent être d’origine embolique(migration ,le plus souvent d’un thrombus),majoritairement d’origine cardiaque(fibrillation auriculaire, valvulopathies mitrales, prothèses valvulaires mécaniques, myxome, infarctus du myocarde).Parfois, l’embolie est d’origine périphérique(plaque aortique ulcérée, anévrisme aortique, thrombus flottant, embolie paradoxale). L’autre mécanisme des IAM est la thrombose artérielle in situ (lésions athéromateuses, dissection, thrombophilie, consommation de drogues, traumatismes artériels) .Le phénomène le plus inquiétant actuellement est lié au Covid 19.L’IAM du Covid est généralement massive, rapidement évolutive, en rapport avec l’intense état inflammatoire fortement thrombogène qui va crescendo dans cette virose.
2.Quelles Sont Les Conséquences Physiopathologiques de l’IAM ?
L’absence de perfusion des tissus, par l’arrêt de leur oxygénation, provoque très rapidement une accumulation de substances toxiques dans les tissus ischémiés et une nécrose des fibres musculaires libérant de la myoglobine. Le traitement par désobstruction réalisée tardivement, théoriquement au-delà de la 6ème heure, présente le gros risque d’un relargage de toutes les toxines accumulées à l’origine du grave syndrome de revascularisation pouvant être létal.
3.Quelles Sont Les signes Diagnostiques Qui Doivent Alerter ?
Six signes cliniques seront recherchés :douleur atroce brutale à l’origine d’une impotence fonctionnelle, froideur du membre, pâleur du membre, absence de pouls, troubles neurologiques sensitifs et troubles neurologiques moteurs
4.Quel Est l’Algorithme Du Traitement ?
a :Si l’origine est une embolie artérielle :
-en l’absence de trouble neurologique :héparinothérapie(bolus IV de 80 U /Kg d’héparine sodique puis 18 U/kg/h à la seringue électrique) et imagerie
-en cas de troubles neurologiques à type d’hypoesthésie mais sans parésie :héparinothérapie,embolectomie chirurgicale par une sonde de Fogarty ou par thrombo-aspiration mécanique percutanée ou thrombolyse en l’absence de contre-indication mais réalisée avant la 12 ème heure d’évolution
-en cas de troubles neurologiques à type d’hypoesthésie et de parésie :embolectomie en urgence avant la 6 ème heure parfois associée à une thrombolyse distale in situ(urokinase,rTPA)
-en cas de troubles neurologiques évolués à type de paralysie et d’anesthésie :amputation
b :Si l’origine est une thrombose artérielle :héparinothérapie,angioscanner en urgence et planification du traitement(thrombectomie,angioplastie,pontage)
5.Quelles sont les complications de la reperfusion ?
a :La Rhabdomyolyse qui conduit à une acidose hyperkalièmique,une myoglobinurie et une insuffisance rénale aigüe nécessitant une hémodialyse en urgence.Afin de limiter les conséquences parfois mortelles du syndrome de reperfusion,au décours de l’embolectomie, l’artère et la veine fémorale commune sont canulées.Une solution de Ringer sans potassium est perfusée,en utilisant un oxygénateur extra-corporelle par membrane imbibé d’héparine(ECMO) et un systéme d’hemofiltration avec de petites doses d’héparine .La durée de la perfusion est en en moyenne de 90 mn

b :Syndrome des loges pouvant nécessiter une aponévrotomie

Que Conclure ?
L’IAM est grave et celle du Covid est encore plus inquiétante. Elle doit être traitée dans les plus brefs délais. Transporter un patient d’une ville de l’intérieur vers une ville du nord fait perdre un temps précieux. Ainsi il est vivement recommandé à nos collègues chirurgiens qui sont dans des villes non pourvues de chirurgiens vasculaires, de faire des efforts pour la pratique de l’embolectomie à la sonde de Fogarty .Le geste est simple, nécessitant peu de consommables onéreux .En Algérie, seule cette prise de conscience permettra de réduire considérablement les conséquences catastrophiques des IAM.

Professeur BOUAYED
-Professeur en chirurgie vasculaire
-Ancien Chef de service de chirurgie vasculaire Etablissement Hospitalo-
Universitaire Oran Algérie
-Membre de l’Académie Française de Chirurgie
-Président de l’Association de Chirurgie Vasculaire d’Oran (ACVO)

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